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Glaucoma

O que é

O Glaucoma é uma doença crônica e progressiva do nervo óptico, que geralmente acomete pessoas com pressão intra-ocular (pressão do olho) aumentada. Se não for tratada leva a um dano progressivo do nervo óptico e, consequentemente, a uma perda progressiva de campo visual, o que pode culminar com a cegueira. Há que ser mencionado que o Glaucoma é a segunda maior causa de cegueira irreversível no mundo.

Existem muitos tipos e causas de Glaucoma. O Glaucoma Crônico Simples, também chamado de Glaucoma de ângulo aberto, é a forma mais comum. Outra forma bastante comum é o glaucoma de ângulo fechado ou estreito.
Além desses tipos, há também os glaucomas secundários, quer seja, causados por fatores tais como inflamação, trauma, hemorragia ou uso incorreto de colírios e de outras medicações. Mais raramente, o Glaucoma pode ser congênito (o bebê já nasce com a doença).

O Glaucoma não é contagioso. Por outro lado ele possui um caráter hereditário. Dessa forma, todos os familiares próximos de alguém com Glaucoma deve periodicamente realizar exame oftalmológico preventivo.

Por que a pressão do olho aumenta

Para entender isso, é preciso entender a fisiologia do “humor aquoso”. O humor aquoso é um líquido formado internamente no olho, atrás da íris, e circula pela parte anterior do olho até ser drenado em uma região entre a córnea e a íris, denominada “ângulo da câmara anterior”, voltando então para o sangue.

Quando a taxa de produção de humor aquoso é igual à sua drenagem, existe um equilíbrio e a pressão intra-ocular permanece estável.

Por outro lado, se ocorrer um desequilíbrio entre a produção e a drenagem do humor aquoso, quando nessas circunstâncias há uma direta alteração da pressão intra-ocular.


Estruturas oculares relacionadas à pressão intraocular

Como a pressão afeta o nervo óptico

Existem duas teorias: A primeira preceitua que a elevação da pressão intra-ocular leva a uma compressão da cabeça do nervo óptico (papila). Assim, caso esta compressão seja prolongada e/ou ocorra repetidamente, as fibras que formam o nervo acabam por morrer.

A segunda, é a teoria de que a pressão do olho aumentada dificulta a chegada de suprimento sanguíneo na cabeça do nervo, levando às mesmas conseqüências, quer seja, a morte das fibras. Muito provavelmente, o que ocorre na prática é uma combinação dessas duas situações. O fato é que a morte dessas fibras nervosas é irreversível e é isso que leva à perda de visão.

Sintomas e sinais do Glaucoma

O aumento da pressão intra-ocular geralmente não causa sintoma algum, a não ser que ocorra de maneira muito rápida e intensa, como a que ocorre no caso do Glaucoma agudo de ângulo fechado (crise de glaucoma). Nesse caso ocorre dor ocular; vermelhidão; embaçamento da visão ou, visão de halos nas luzes; dores de cabeça; podendo até mesmo ocorrer náuseas e vômitos. No Glaucoma crônico, mais frequentemente a perda de visão se inicia pela perda de campo periférico, o que acaba não sendo perceptível pelo Paciente no início. A perda de visão central só ocorre quando o dano do nervo já progrediu bastante.

Por esse motivo o diagnóstico e a identificação dos fatores de risco devem ser realizados o mais precocemente possível e, a melhor forma de fazê-lo é através de uma consulta oftalmológica completa. Muitas vezes tal avaliação ainda necessitará ser complementada com exames mais profundos da estrutura e da função do nervo e de outras estruturas do olho, além de avaliações do comportamento da pressão intra-ocular.

Durante uma avaliação oftalmológica podemos verificar um aumento da pressão intra-ocular bem como uma alteração da escavação de nervo óptico e, algumas vezes até, perda de campo visual.

A pressão intra-ocular é aferida através de um exame denominado Tonometria de Aplanação, o qual é normalmente realizado ao longo de uma consulta de rotina.

Também durante uma consulta de rotina avaliamos o fundo de olho e nervo óptico (disco óptico) através de exames como fundoscopia, biomicroscopia de fundo e, algumas vezes, mapeamento de retina.

Além disso, pode fazer-se necessária a realização de uma gonioscopia, exame que serve para avaliar as estruturas do ângulo da câmara anterior. É através de tal exame que de detecta se o ângulo é aberto ou fechado, além de prover dicas importantíssimas sobre o tipo de glaucoma.

Assim, caso durante uma consulta de rotina o Oftalmologista perceba alguma alteração dentre as citadas acima ele deverá suspeitar de Glaucoma e, muito provavelmente solicitará alguns exames complementares direcionados a uma correta conclusão.

Exames complementares na suspeita de Glaucoma

Curva Tonométrica

É uma sequência de medições da pressão intra-ocular, para avaliar-se como se comporta a pressão ao longo de um dia inteiro.

Teste de Sobrecarga Hídrica

Avalia como o sistema de drenagem do olho reage a um aumento da produção de humor aquoso.

Campimetria Computadorizada

Também muitas vezes chamada de Campo Visual, é um exame através do qual se avalia a visão periférica. No glaucoma, o campo visual é utilizado tanto para o diagnóstico como para o acompanhamento.

Papilografia/Estereofoto de papila

A Papilografia é uma fotografia da Papila (Nervo Óptico), com o objetivo de documentar-se a extensão da escavação do nervo óptico para futuras comparações e acompanhamento.

Tomografia de Coerência Óptica (OCT) / GDx / HRT

Através de diferentes metodologias, esses exames objetivam avaliar a camada de fibras nervosas, além de avaliar com grande precisão o nervo óptico. Além de eles serem úteis no acompanhamento do Glaucoma como complemento da campimetria visual, eles são particularmente importantes nos casos de Glaucomas iniciais, onde os Pacientes podem ainda não apresentar alteração do campo visual.

Paquimetria Ultrassônica

A Paquimetria Ultrassônica mede a espessura da córnea em diversos pontos. Tal exame faz-se importante porque a quando a córnea é mais fina (ou mais espessa) do que o padrão, a pressão intra-ocular determinada pelo exame de tonometria pode não corresponder à pressão real, sendo talvez seja necessária utilização um fator de correção para a pressão aferida.



Esquema de escavação de nervo óptico e perda progressiva do campo visual

Como se trata o Glaucoma

O glaucoma não tem cura mas, tem tratamento. O tratamento pode ser clínico, a laser ou cirúrgico e, deve ser iniciado tão logo se confirme o diagnóstico. O tratamento deve perdurar enquanto perdurar o glaucoma, o que geralmente traduz-se em acompanhamento pelo resto da vida do portador da doença.

Tratamento Clínico

A primeira medida a ser tomada é diminuir-se através de colírios a pressão intra-ocular até níveis seguros (pressão alvo). Essa pressão alvo nem sempre é facilmente atingida. Muitas vezes faz-se necessária a associação de vários colírios hipotensores com diferentes mecanismos de ação para que alcancemos a pressão alvo. Cerca de metade dos Pacientes com Glaucoma necessitarão utilizar mais de um colírio. Uma vez controlada a pressão intra-ocular, o próximo passo é conseguir uma aderência do Paciente ao tratamento. Muitas vezes os Pacientes pensam que após a pressão intra-ocular haver diminuído o glaucoma está curado e por esse motivo param de usar os medicamentos prescritos o que representa uma falha muito grave.

Dessa forma é muito importante orientar-se bem o paciente sobre a necessidade do uso contínuo dos medicamentos. Há que fazer o paciente entender que os colírios promovem uma compensação do glaucoma, mas não a sua cura. Para se ter uma idéia da importância da aderência ao tratamento, alguns estudos sugerem que a falta de aderência é a principal causa de insucesso do tratamento, ou seja, da evolução para a cegueira a despeito do tratamento.

Tratamento a laser

Embora nem todos os Pacientes portadores de Glaucoma tenham indicação de tratamento a laser, tal tratamento pode ser indicado em certos casos onde os colírios mostrem-se insuficientes para que se atinja a pressão alvo ou, em casos de glaucoma de ângulo estreito, seja preventivamente ou como terapia da crise.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico deve ser indicado quando o tratamento clínico e/ou a laser não conseguirem fazer com que se atinja a pressão alvo, assim como nos casos onde o Paciente não consiga usar os medicamentos prescritos, seja por esquecimento, seja por efeitos colaterais dos mesmos. A cirurgia realizada nos casos de Glaucoma de ângulo aberto é a Trabeculectomia, através da qual realizamos uma fístula de drenagem do humor aquoso para o espaço sub-conjuntival, criando-se uma nova via de drenagem.

Mais recentemente, novas técnicas como Esclerectomia profunda e a Visco-canulostomia, têm sido empregadas. Tais técnicas por serem não-penetrantes têm por vantagem não adentrar no globo ocular, o que diminui o risco de complicações. Há que se ressaltar que tais técnicas não podem ser utilizadas em todos os tipos de glaucoma.

Nos casos refratários em que cirurgia anterior não obteve sucesso, pode ser realizado o implante de tubos de drenagem e, em último caso, procedimentos ciclodestrutivos, ou seja, que destroem em parte o tecido produtor de humor aquoso.

É importante ser salientado que qualquer tipo de cirurgia de glaucoma pode não ser suficiente para controlar totalmente a pressão intra-ocular. Muitas vezes é necessário o uso de colírios após a cirurgia, ou mesmo a realização de uma nova cirurgia posteriormente.

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